对完善我国基本医疗保险基金法律关系的思考

徐赞,崔文虎,王淑敏,李绍华

(安徽医科大学卫生管理学院,安徽合肥230032)

2020年7月国务院发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出医保基金是人民群众的“救命钱”[1],对医保基金安全提出了更高的要求。学者们着眼于我国基本医疗保险基金安全的发展现状,在理论上对基本医疗保险基金监管的研究如火如荼,在实践上,各地对医保基金法律法规的探索也从未停止。这必然要求我们思考法律关系在基本医疗保险中的呈现形式及其特别之处。基于这些问题,笔者从基本医疗保险基金法律关系的主体、客体、内容等方面进行深入的研究,为完善基本医疗保险基金法律关系提供参考。

基本医疗保险基金法律关系是指在基本医疗保险基金征缴、运营、管理和监督等过程中所涉及的主体之间具体的权利与义务关系,包括主体、客体和内容三部分。基本医疗保险基金法律关系的主体是指基本医疗保险范围内所有当事人的总和,如医疗保险行政机构、经办机构、参保人和监督机构等;客体是指基本医疗保险过程中的物质帮助权、物品和行为的总和,如医保基金、管理行为和监督行为等;内容是指基本医疗保险主体所承担的权利和义务的总和[2-3]。目前我国基本医疗保险基金法律关系分为基础法律关系、行政法律关系以及监督法律关系[4]。

(一)基础法律关系主体工作落实不具体

基础法律关系包括以医疗保险经办机构、参保人和用人单位为主体的保险关系,以医疗保险经办机构以及定点医疗机构为主体的合同协议关系,以定点医药机构和参保人为主体的医疗关系[5]。

1.医保经办管理粗放。作为医疗保险的主要管理部门,医疗保险经办机构承担责任较多,目前医疗保险经办管理服务很多方面还未形成统一规范,如门诊慢特病待遇[6]、异地就医报销困难[7-8]等,经办效率不高,医疗保险业务办理呈现粗放式发展。

2.医疗机构组别套高现象频发。在开展DRG/DIP支付之后,各地市医院对于获得的医保基金补偿存在较大争议,造成医保基金的负担。部分医疗机构为获得更多的利益补偿,利用医患双方的信息不对称诱导患者,通过诱导服务、调整主诊断、虚增诊断、虚增手术等方式为患者提供不必要的服务,以此获得更多的收入[9-10]。

3.部分居民参保意愿不强。城镇居民医疗保险和新农合整合不仅提升了医保基金使用效率,还提高了参保人的保障水平,但也带来了新的问题,主要表现为参保群体结构失衡、部分居民参保意愿不强,特别是青年群体。这类人群身体素质良好,上缴相同的费用但享受保险的待遇却远差于其他群体,因此心理落差较大,故而不愿意参加城乡居民医疗保险[11-12]。

(二)行政法律关系客体所属权不明确,各部门协作机制不畅通

行政法律关系包括以医保局、医疗保险经办机构为主体的具有行政隶属关系的内部行政法律关系,以医保局以及税务部门、财务部门、卫健部门、药监部门和审计部门为主体的同级之间的外部行政法律关系[13-14]。

1.医疗保险经办机构与医保局存在职能交叉。当前我国的医疗保险由医保局承担基本医疗保险基金行政监管责任,经办机构作为事业单位负责办理基本医疗保险业务,即“管办分开”。然而经办机构在实际工作中拥有“运动员”和“裁判员”的双重身份,同时经办机构的经办稽核与医保局的行政监管均属于行政检查,在实际工作中经办稽核与行政监督的工作职责难以厘清,易造成职能交叉[15-16]。

2.外部行政各部门缺乏有效协调沟通机制。医保基金的征缴、运营、监管、支付涉及医保局、税务局、财政局、审计局和卫生健康委员会等多个部门。由税务部门向参保人征缴保费,财政部门建立财政专户对征缴来的医保基金进行管理,财政部门拨付给医疗保险经办机构,各部门共同对医保基金进行监管。医保局、税务局、财政局、审计局和卫生健康委员会等部门对医保基金的管理方式不同,工作侧重点也不同,无法实现统筹兼顾,一定程度上会影响各行政主体之间的协调配合[17]。

(三)监督法律关系内容不明晰

监督法律关系包括以人民政府和医保行政机构为主体的一般监督法律关系,以审计部门、财政部门、税务部门和物价部门为主体的职能监督法律关系,医保局对基本医疗保险工作实行监督的专门监督法律关系,以及除基本医疗保险监督系统之外的社会监督法律关系[3]。

1.一般监督未能与时俱进。医疗保障局等相关部门管理人员接受新事物需要一定时间,落实工作相对存在滞后性。例如,目前各地市要求落实DRG/DIP支付方式,部分管理人员对政策理解程度不够,DRG/DIP的医保基金监管、绩效评价等政策也亟须制定,开展DRG/DIP的监管工作迫在眉睫。

2.职能监督监管权力分散。《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律条例只提出各职能监督主体配合医疗保障局做好医保基金监管工作,并没有对职能监管主体的职责进行具体划分,造成职能监督各主体基本医疗保险基金方面的权责混杂,监管力量分散,各自职责相近,不能形成严密的监督体系。财务、审计、物价部门的监管人员对基本医疗保险基金相关政策不了解,基本医疗保险专业性不强,不能及时发现基本医疗保险基金的安全问题,职能监督难尽全力[11,17]。

3.社会监督主体未充分利用监督权。从个人利益角度而言,参保人和用人单位局限于自身,更关注于缴纳保费后自身的权益是否得到了保障,而忽略了从宏观角度上基本医疗保险基金的安全。从社会舆论角度来看,信息时代社会舆论具有较强的威慑力。自媒体如雨后春笋般涌现,部分自媒体人为了吸引公众注意力,歪曲或夸大医保基金监管的情况,因此很难确保信息的正确性,还有可能误导群众思维[18]。

(一)基本医疗保险基金法律体系不健全

法律法规层面上,当前我国医疗保险基金方面的政策法规《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》《社会保险法》中没有对基本医疗保险基金相关监管部门及其权利与义务进行叙述。基本医疗保险基金监管方面最权威的法规是《医疗保障基金使用监督管理条例》,该条例从基金使用、监督管理、法律责任3个方面对医保基金安全做出了明确要求。我国基本医疗保险基金统筹地区多,各统筹区域内经济发展水平参差不齐,条例中对于骗保行为采取倍数法进行罚款。然而,北京、上海和深圳等经济发达地区骗保行为存在极大的获利空间,采取倍数法罚款违法机构将无法承担付款数额,这与行政处罚的 “处罚教育”功能相背离。

(二)基本医疗保险管理人员专业素质参差不齐

2018年起,全国大部分地市成立医疗保障局,对医疗保障进行集中管理。由于医疗保险事业在我国起步相对较晚,医疗保障局大部分管理人员抽调于卫生健康委员会、人力资源和社会保障局等部门,导致从事医疗保险的管理人员专业性不足,对于医疗保险方面政策的理解能力和执行能力具有滞后性,医疗保险管理呈现粗放式发展。

(三)基本医疗保险基金法律关系不断变化

1998—2018年,医保经历了城镇职工医保、新农合与城镇居民医保的建立以及新农合与城镇居民医保的整合。在此过程中,基本医疗保险的行政法律关系不断发生变化,主体不仅涉及人社局、卫健委等主管部门,参保人主体范围也不断扩大。直至2018年5月国家医保局挂牌,城镇职工与城乡居民医疗保险均由医保局主管,基本医疗保险管理体制才逐渐稳定。此过程不仅涉及基本医疗保险行政主管部门的变化,财政、税务、卫健等部门相应的权利和义务也发生了变化。医保局成立后,基本医疗保险管理体制不断完善,但是基本医疗保险基金法律关系还不够成熟。例如,定点医疗机构与参保人之间是委托关系还是服务买卖的债权关系尚不明确,如果双方基于医疗服务的买卖形成债权关系,那么医疗保险经办机构作为付费方是否参与到双方的债权关系中;或者由政府作为保险人与参保人形成保险关系,由政府委托定点医疗机构提供服务的委托关系[19]。同时医保局和经办机构的权责界限尚待厘清,医保局、财政、税务、卫健等部门之间的协作机制也需要进一步完善。

(四)医保基金监管部门权限厘定不清

立法先行是基本医疗保险发展的基础,目前我国仍没有从法律层面对基本医疗保险监督法律关系进行界定,《医疗保障基金使用监督管理条例》中对医疗保险行政机构、医疗保险经办机构、定点医疗机构和参保人的医保基金监管相关权利义务作出明确规定,然而对同级相关部门并没有给出明确的要求,只是在条例中提到“县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作”,没有对其他有关部门进行说明,更没有对有关部门的权利和义务进行解释。同时《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》更多是从政策上对相关监管部门进行简单描述,对财务部门、审计部门、物价等医保基金监管部门的权利和义务没有明确规定,各监管部门权限厘定不清。这种情况不仅难以发挥医疗保险基金监管部门的监管能力,还影响各监管部门之间监管合作,无法形成稳定的医疗保险基金内部监察系统。

(一)健全完善基本医疗保险基金立法机制

针对医保局成立后涉及基本医疗保险基金的相关主体,将《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规和政策文件进行归纳整理。2021年2月,国务院颁布的《医疗保障基金使用监督管理条例》提出,医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合[20]。随着城乡居民医疗保险整合工作落入尾声,各省落实医保基金市级统筹,积极探索省级统筹,市县级人民政府及有关医保部门的工作内容变更导致法律关系发生变化,因此需要从法律关系角度对各省市县医保有关部门职责进行规定。对于欺诈骗保等行为,应坚持处罚与教育相结合,规范医疗保障领域的行政处罚程序。针对欺诈骗保等行为地方医保基金监管都作出了有关规定,上海、浙江和安徽等省市制定了医疗保险监督管理办法。例如,《上海市基本医疗保险监督管理办法》规定“责令退回已由基本医疗保险基金支付的相关基本医疗保险费用,并处以3万元以上10万元以下的罚款;情节严重的,处以10万元以上30万元以下的罚款”。

(二)加强基本医疗保险政策宣传

一方面,各地市医保局、经办机构要通过新闻媒体和报纸杂志等方式,更快速、便捷地向群众普及基本医疗保险知识,加强对城乡居民医疗保险的宣传,提高城乡居民参保意愿。另一方面,通过相关平台及时发布基本医疗保险相关政策解读,促进公众了解、接受基本医疗保险政策,正确引导的同时还能及时获得反馈并做出相应调整。

(三)加强医保基金管理人员专业素质建设

针对现阶段医疗保险制度运行过程中出现的新问题,应加强医保基金监管人员素质建设,尤其针对DRG/DIP医保基金支付方式开展专业知识培训。医疗保险支付方式改革是深化医保改革的重要环节。当前DRG和DIP支付方式改革仍然有很多问题亟待解决,如DRG/DIP医疗机构等级系数和医保支付方式评价等,淮南、广东、杭州等地已经出台相关政策[21-23],各地市应该在借鉴经验的基础上根据本地实际情况推陈出新。

(四)建立协同合作的基本医疗保险监督体系

明确物价、审计等监管部门的权利义务,厘定其监管权限,才能更好地发挥财政部门、审计部门和物价部门的监管职能,完善职能监督体系。坚定落实基本医疗保险“管办分开”,医保局需要在基本医疗保险监管中承担更多的责任,强化医保局的监督作用。建立以医保局为核心,经办机构、审计和财务等部门为辅助的监管体系,基于医保基金的预算、征缴、运营、支付各环节进行对医保基金进行全流程监管,并确定各监管主体分工,厘清职责。在医保基金的预算和运营管理中,由财务部门自监自审,并由医保局以及税务、审计部门对其监管;在医保基金的征缴、支付过程中,以经办机构为监管对象,由医保局、审计等部门联合监管。在定点医疗机构内部设立专门的医保基金监管部门,确保基本医疗保险基金安全。同时应加强医保基金透明化,建立网络监督平台,发挥人民政协、群众团体和社会媒体的作用,接受社会监督,完善社会监督体系。

当前,基本医疗保险相关管理部门间仍存在职能重复的问题,归根结底就是现阶段没有厘清基本医疗保险基金法律关系。厘清基本医疗保险基金法律关系才能明确基本医疗保险相关部门的权责利,从而确保基本医疗保险基金的安全、合理使用。基本医疗保险基金法律关系不是一成不变的,它会随着新的基本医疗保险政策出台而不断变化,这就要求我们注重基本医疗保险基金法律关系的时效性。

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